Tıbbın en büyük icatları arasına kesinlikle yazarım defibrilatörün icadını. VF ya da nVT hastasında ilk 1 dk içerisinde uygulandığında başarı şansı %100’lere yakın olan, otomatik versiyonlarının her yerde olması gerektiğine inandığım bir cihaz. Düşünsenize, NNT’si 2.5 olan kaç tedavi var? (NNT=2.5 demek, uygulamanın yapıldığı her 5 kişiden 2’sinin hayatını kurtarıyor demektir).
Gelelim bu uygulamanın nasıl yapılırsa daha etkin olduğu sorusuna. Zaman zaman gerek verilen enerji düzeyi gerekse ardışık mı şoklayalım sorularına kılavuzlar bazen öneri değiştiren cevaplar verirken bazen aynı öneriyi devam ettiriyorlar. Buna ilaveten bir de çift defibrilatörden eş zamanlı (neredeyse eş zamanlı) şok verilmesi önerisi var ki ezber bozan bir yaklaşım doğrusu.
Son zamanlarda hem kaşıkları/pedleri nereye yerleştirelim (anteroposterior mu yoksa anterolateral mi ya da dirençli VF de hangi pozisyondaysak diğerine geçelim mi?) hem de ardışık çift şoklama (Double sequential external defibrillation (DSED)) yapmalı mı yapmamalı mı soruları gündemde. Özellikle dirençli VF/nVT olguları farklı uygulama yöntemlerinin etkinliği açısından daha da önem arz ediyor. NEJM de yayınlanan DOSEVF çalışması pratik uygulamamızı değiştirmeye aday gibi göründüğünden dolayı bu RKÇ’yi tartışmak istedim. Kabaca özetleyecek olursam hastalar önce standart kılavuz önerisine göre 3 defa şoklanmış. Hala VF de olanlar (dirençli VF) randomize edilerek 3 gruba ayrılmış ve 3 farklı yöntemle tedaviye devam edilmiş.
Çalışmanın orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.
Çalışma tasarımı
Randomize kontrollü, 3 kollu cross-over çalışması. Her 6 ayda bir her bir grup diğeri ile değiştirilmiş. Randomizasyon bilgisayar temelli yapılmış. Intention to treat analiz esas alınmış.
Örneklem hesabı 930 hasta olarak belirlenmiş. Çalışma, Covid-19 pandemisi sebepli kaynak yetersizliği ve çalışan güvenliği kaygıları sebebiyle veri güvenlik komitesi tarafından erken sonlandırılmış.
Çalışma yeri
Kanada’da, çok merkezli olarak yürütülmüş (6 paramedik servisinde yapılmış). Aynı çalışmanın pilot çalışması Resusscitation da 2020’de yayınlanmış.
Dahil etme
->18 yaş hastane dışı kardiyak arrest vakaları
-Refrakter VF olması (3 şoka rağmen ritmin hala VF/VT olduğu hastalar)
Dışlama
-Başvuru ritmi VF/VT olamayan hastalar
-Kardiyak sebep dışı arrestler
-Travmatik kardiyak arrestleri, hipotermi ,ası ve ilaç intoksikasyonu şüphesi olanlar
-DNAR orderı olanlar
Girişimler (interventions)
Grup 1: Standart tedavi grubu; standart şok stratejisine devam edilmiş (pedler anterolateral yerleşimli)
Grup 2: Vector change defibrilasyon grubu (VC grubu). Bu grupta ilk 3 şoktaki (randomizasyon öncesi) anterolateral olan ped pozisyonları randomizasyonda VC grubunda yer alan hastalarda anteroposterior olarak değiştirilmiş ve sonraki şoklamalara bu şekilde devam edilmiş.
Grup 3: DSED grubu. Bu grupta bir defibrilatörün pedleri AL yerleşimliyken diğerinin pedleri AP yerleşimli. Paramedik önce birinin şoklama düğmesine basıyor sonra (<1 sn içerisinde) diğerininkine basıyor ve neredeyse eş zamanlı 2 şoklama gerçekleşiyor.
Sonlanımlar
Birincil sonlanım: Hayatta kalıp taburcu olmak. İkincil sonlanımlar VF sonlanma oranı, ROSC, iyi nörolojik sonlanım olması (Modifiye Rankin Skoru ≤2).
Bulgular
Çalışma erken sonlandığı için örneklem hedefinden oldukça az hasta, toplam 405 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Standart defibrilasyon (SD) grubuna 136, VC grubuna 144 ve DSED grubuna 125 hasta alınmış. Gruplar temel tanımlayıcılar açısından benzermiş.
Dikkat çekici olan hastaların %84.4’ünün erkek olması. VC grubunda şahitli arrest olma oranı diğer iki gruba kıyasla biraz fazla (p değeri verilmemiş istatistiksel anlamlı mı net değil). Şok sayıları, süreler ve paramedik tarafından yapılan yüksek kaliteli KPR oranları açısından 3 grup da benzermiş.
Primer sonlanım sonuçları: Taburcu olan sağlıklı hasta oranları DSED grubunda standart gruba kıyasla anlamlı şekilde yüksek (%30.4’e %13.3, RR 2.21, %95 GA 1.33-3.67).
VC grubu vs Standart grup karşılaştırmasında da taburcu olan sağlıklı hasta oranları yine VC grubu lehine anlamlı şekilde daha yüksek (%21.7’ye %13.3, RR 1.71, %95 GA 1.01-2.88).
İkincil sonlanımlarla beraber tüm sonlanımlar açısından grup karşılaştırma sonuçları aşağıdaki tabloda görülüyor. Her sonlanım açısından gerek DSED gerekse VC grupları standart gruptan daha başarılı görülüyor. DSED vs VC karşılaştırması yapılmamış ancak matematiksel olarak DSED grubu en başarılı grup gibi görünüyor.
Çalışmanın ana sonucu:
Dirençli VF arresti olan hastalarda gerek DSED gerekse VC grubunda hayatta kalıp taburcu olan hasta oranları standart tedavi grubuna göre daha yüksek.
DuruKafa Yorumu
Klinik sorusu ve vaat ettikleri açısından çok kıymetli ve genel itibari ile iyi tasarlanmış bir çalışma. Ancak çalışmada sonuçları etkileyebilecek çok ciddi kısıtlılıklar da mevcut. Öncelikle en önemli sorun, örneklem büyüklüğünün yarısına dahi ulaşılmadan çalışmanın erken sonlandırılmış olması. İkinci önemli kısıtlılık ise grupların bazı tanımlayıcılar açısından denk olmaması. Ek olarak, çok büyük oranda erkek hasta oranı olması seçim biası yapıldığı kuşkusunu doğuruyor. Çalışma protokolünde belirtilmemiş bir konu; eğer DSED grubunda çift şoklama için fazladan paramedik yer aldıysa bu da başka bir bias sebebi olabilir.
Sonuç olarak, dirençli VF/VT olan hastalarda, ardışık iki cihazla defibrilasyon uygulaması (DSED) sanki standart uygulamaya kıyasla daha başarılı gibi görünüyor. Ancak çalışmada ciddi metodolojik kısıtlılıkların olması mevcut standart protokolde değişiklik yapmamızı bana göre engelliyor. Daha iyi örnekleme sahip RKÇ’lerle bu sonuç desteklenirse ardışık çoklu şoklama uygulaması resüsitasyon pratiğimize girebilir. O güne dek mevcut protokol ile devam edilmesi şimdilik mantıklı olan yol diye düşünüyorum.