4-5 yıldır dikkatlerden kaçmayacak düzeyde artan bir Yüksek akış Nazal Oksijen-High Flow Nasal Oxygen (HFNO) trendi var ki HFNO pandemi ile birlikte tüm acil servislerin ve yoğun bakımların vazgeçilmezi, tabiri uygunsa yıldızı oldu. NEJM’de yeni yayınlanan bir çalışmada, SHINE çalışması, yenidoğanlarda (YD) HFNO’nun elektif entübasyon başarısına katkı sunup sunmadığını araştıran bir RKÇ dikkatimi çekti.
Çalışmanın orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.
ARKA PLAN
Yenidoğanlarda ilk denemede entübasyon başarısı Foglia’nın çok merkezli çalışma sonucuna göre yaklaşık %49 civarında olup ek olarak YD’ların fonksiyonel rezidüel kapasitesinin de düşük olması düşünülürse bu durumu iyileştirme çabalarına ihtiyaç olduğu aşikâr. Aynı çalışmada entübasyon esnasında spO2’’nin %20’den daha fazla azaldığı gösterilmiş ki oksijenasyonu artırma ihtiyacını HFNO gibi seçeneklerle destekleme çabası ve bu bağlamda oluşturulan çalışmanın klinik sorusu oldukça anlamlı.
ÇALIŞMANIN KLİNİK SORUSU
YD’larda elektif entübasyon esnasında HFNO kullanımı standart tedavi grubuna kıyasla ilk denemede entübasyon başarısını ve işlem sırasında hemodinamik stabilizasyonu artırıyor mu (daha iyi koruyor mu)?
ÇALIŞMA TASARIMI-METOT
Avustralya’da 2 merkezde YD ünitesinde yapılmış olan çalışma RKÇ olarak tasarlanmış. HFNO’yu körleştirmek olanaksız olduğundan uygulayıcılar haliyle çalışmaya kör değilmiş.
%90 power analizine göre 246 hastanın alınması planlanmış.
Entübasyon işlemi, laringoskobun dudaklardan girip işlem sonrasında ağızdan tamamen çıkarıldığı süreç olarak tanımlanmış. İşlem esnasında eğer spO2 %20 azalırsa ya da nabız sayısı <100 atım/dk olursa hastada hemodinamik instabilizasyon oluştu olarak kabul edilmiş.
Primer sonlanım: hemodinamik instabilitenin olmadığı, ilk denemede entübasyon başarı yüzdesi olarak belirlenmiş.
İkincil sonlanımlar: spO2 yüzdesi, entübasyon işlem süresi, desatürasyon görülme sıklığı olarak belirlenmiş.
Dahil etme: YD ünitesinde ya da doğumhanede, orotrakeal entübasyon ihtiyacı olan infantlar çalışmaya dahil edilmiş.
Dışlama: Nazal entübasyon, acil entübasyon, nabız<120/dk, HFNO KE olanlar (konjenital nazal anomali vs), siyanotik konjenital kalp hastalıkları, COVID-19 + ya da yüksek şüpheli COVID-19 olanlar.
Müdahale-intervention grubu:
Lanrigoskopi öncesinde 8 L/dk HFNO verilmiş. Eğer spO2 >%90 ise FiO2 %100 olacak şekilde ayarlanmış (ne kadar süre HFNO verildiği belirtilmemiş). İlk entübasyon denemesi biter bitmez HFNO tedavisi durdurulmuş.
Kontrol grubu:
HFNO olmaksızın standart entübasyon prosedürü uygulanmış.
BULGULAR
251 hastanın dahil edildiği çalışmada, intervention (HFNO) grubuna 124, standart bakı grubuna (kontrol grubu) 127 hasta alınmış. Intention-to-treat analizine ise 202 infant dahil edilmiş. Grupların temel tanımlayıcılar açısından denk olduğu çalışmada sonlanımlar şöyle:
Primer sonlanım (hemodinamik instabilitenin olmadığı ilk entübasyon başarısı): Anlamlı şekilde HFNO grubunda daha iyi çıkmış: %50 vs %31.5, risklerin farkı %17.6 (%95 GA 6-29.2), NNT=6 (%95 GA 4-17). Primer sonlanımın bileşenlerine bakacak olursak: İlk denemede başarı %68.5 vs %54.3, risklerin farkı: 15.8 (%95 GA 4.3-27.3), hemodinamik instabilite olmaması %67 vs %50.4, risklerin farkı %13.4 (%95 GA 1.3-25.5) olarak yine HFNO lehine çıkmış.
İkincil sonlanımlardan önemli olan bulgularsa şöyle: Medyan spO2 yüzdesi yine HFNO lehine bulunmuş: %94 vs %89, risklerin farkı:%5, %95 GA 1.1-8.9. Desatürasyonun olduğu girişim oranı da HFNO lehineyken entübasyon işleminin süresi açısından gruplar arası anlamlı fark saptanmamış. Güvenlik sonlanımları açısından da dikkat çekici anlamlı bir fark gruplar arasında saptanmamış.
YAZARLARIN YORUMU
YD’larda HFNO’nun endotrakeal entübasyon öncesinde kullanılması hemodinamik instabilizasyonun olmadığı ilk entübasyon başarısını artırıyor.
DURUKAFA YORUMU
Çalışmanın klinik sorusu, YD’lardaki yetişkinlere kıyasla daha düşük olan ilk entübasyon başarısı ve rezidüel kapasite düşünülürse, çok anlamlı. HFNO gibi görece ucuz ve noninvaziv bir müdahale ile fark yaratılabilmesi de oldukça kıymetli katkı sunması potansiyel bir hipotez. RKÇ tasarımı ve çok merkezli olması (aslında sadece 2 merkez) çalışmanın artıları.
Çalışmanın doğası gereği uygulayıcıların kör olmaması, HFNO uygulama süresinin net belirtilmemiş olması ve az merkezli bir çalışma olması da çalışmanın eksiklikleri olarak sıralanabilir. Ancak bunlara rağmen oldukça iyi tasarlanmış bir çalışma ve bu çalışma sonucu bize NNT değerini de düşünecek olursak, çok etkin bir tedaviyi işaret ediyor. Daha açık bir yorum yapmak gerekirse; HFNO uygulanırsa 6 YD’dan birinde entübasyon başarısızlığının önüne geçiliyor demek ki bu değerde NNT’yi (NNT ne kadar düşükse tedavi etkinliği o kadar yüksek demektir) çok az tedavide görüyoruz. Örnek verecek olursak VF arrestinde defibrilasyonun NNT’si 2.5, hastane dışı kardiyak arrestte ROSC sağlnma sonlanımına göre adrenalin tedavisinin NNT’si ise 7 (taburculuk ya da 1 aylık survival açısından faydası yok). Bir örnek de KOAH’da steroidlerin tedavi başarısızlığını önlemedeki NNT’si 10. STEMI’de olmazsa olmaz tedavilerden olan aspirinin survival açısından NNT’si ise 42. Son olarak 0-3 saatte başvuran iskemik stroke hastalarında tPA’nın NNT’sinin 10 olduğunu, 3-4.5 saatte başvuranlarda ise 19 olduğunu vurgularsak, mevcut çalışmadaki 6 değerinin oldukça etkin bir tedavi olduğu şeklinde yorumlayabileceğimiz anlamına gelir.
Sonuç olarak YD entübasyonunda işlem öncesinde 8 L/dk HFNO uygulamak hemodinamik instabiliteyi önleyip ilk entübasyon başarısını artırıyor.
Çok farklı hemodinamik ve anatomik farklılıkları olduğu unutulmamak kaydıylai erişkin entübasyonlarda HFNO etkinliği de dikkate değer bir çalışma klinik sorusu olarak önümüzde duruyor.
KAYNAKLAR
1- Hodgson KA, Owen LS, Kamlin COF, Roberts CT, Newman SE, Francis KL, Donath SM, Davis PG, Manley BJ. Nasal High-Flow Therapy during Neonatal Endotracheal Intubation. N Engl J Med. 2022 Apr 28;386(17):1627-1637. doi: 10.1056/NEJMoa2116735. PMID: 35476651.
2-Foglia EE, Ades A, Sawyer T, Glass KM, Singh N, Jung P, Quek BH, Johnston LC, Barry J, Zenge J, Moussa A, Kim JH, DeMeo SD, Napolitano N, Nadkarni V, Nishisaki A; NEAR4NEOS Investigators. Neonatal Intubation Practice and Outcomes: An International Registry Study. Pediatrics. 2019 Jan;143(1):e20180902. doi: 10.1542/peds.2018-0902. Epub 2018 Dec 11. PMID: 30538147; PMCID: PMC6317557.
3- https://www.thennt.com