Harika geçen 7. Avrasya Acil Tıp Kongresi ve 17. Türkiye Acil Tıp Kongresi’nde (EACEM 2021) yapmış olduğum sunumumda yer alan makaleleri değerli DuruKafa okurları için paylaşmak istedim.
İki parça halinde yayınlayacağım bu yazımda yer alacak toplam 8 makale, son 2 yıl içerisinde (2019 sonundan 2021 sonuna kadarki dönem) kritik bakım kategorisinde yayımlanmış olan ve benim önemli olduklarını düşündüğüm makalelerdir. Bu yazıda Covid-19, travma ve resüsitasyon ilişkili kritik bakım makaleleri yer almamaktadır. Kerem hoca resüsitasyondaki son 2 yılın en önemli makalelerini yine siz değerli okurlar için paylaşır diye düşünüyorum, bence paylaşsın yani 🙂
1-ATESS çalışması, Intensive Care Medicine 2020
KLİNİK SORU:
«Septik şok hastalarında, C vitamini ve Tiamin, standart tedaviye kıyasla organ yetmezliğini önlüyor mu?»
Primer sonlanım: △SOFA skoru (72. saat SOFA skoru- ilk SOFA Skor)
Arka plan: Literatürde çelişkili sonuçlar var: CITRIS-ALI çalışması, C Vit mortaliteyi azaltıyor dyorken, VITAMINS çalışması: C Vit, Tiamin organ yetmezliğini azaltmıyor diyor.
METODOLOJİ:
RKÇ (1:1), çift kör, G. Kore’de 4 Acil serviste yapılmış..
Dahil etme:
Erişkin septik şok hastaları
Vazopressör ihtiyacı +, Laktat>2 mmol/L
Dışlama:
Dış merkezde vazopresör/MV uygulananlar, terminal hastalık, başka sebeple C vit, Tiamin alıyor olmak, kardiyak arrest (öncesinde), geç başvuru (>24 saat), gebeler.
Grup 1 (I): C Vit (50mg/kg)+ Tiamin (200mg), 50 ml NS içerisinde 2×1, 48 saat.
Grup 2 (C): Standart tedavi grubu, 50 ml NS.
BULGULAR:
Çalışmaya 11 hasta dahil edilmiş.
Primer sonlanım:
Delta SOFA skoru: FARK YOK
Tedavi grubunda 3 (-1 e 5) vs Kontrol grubunda 3 (0 a 4), P 0.96
Sekonder sonlanımlar: 7 günlük, 28 günlük, 90 günlük mortaliteler ve diğer hastane içi sonlanımların hiç birinde gruplar arasında FARK YOK.
SONUÇ:
«C vit + Tiamin tedavisi, septik şok hastalarında organ yetmezliğini düzeltmede fayda sağlamadı»
YORUM:
Çalışmada bazı eksikler mevcut:
Örneklem sayısı az. Sonuçların genellenebilirliği zor çünkü: Vakaların çoğu 2 merkezden alınmış ve birisinde mortalite anlamlı yüksek, hastaların %40’ı malignite hastası, sadece G.Kore’den merkezler yer alıyor.
Sonuç olarak çalışmanın ciddi kısıtlılıkları var ve sonuçlar pratiğimizi değiştirmez.
SON YORUM:
“Septik şok tedavisinde C vit ve Tiamin uygulamak için neden yok.”
2- FABLED çalışması, Annals of Internal Medicine 2019
KLİNİK SORU:
«Ciddi sepsis hastalarında, kan kültürlerini AB uygulamasından sonra alınca, kültürün duyarlılığı düşüyor mu?»
Primer sonlanım: AB başlangıcından 30-120 dk içerisinde alınan kan kültürlerinin duyarlılıkları.
Arka plan: Sepsiste erken AB başlanması mortaliteyi azaltır ve çok önemlidir. Kılavuzlar AB seçiminin kültür sonuçlarına göre yapılmasını öneriyor. Ancak bunu yapmak, kültür almakla uğraşmak AB uygulamasını geciktirebilir!
METODOLOJİ:
Çok merkezli prospektif çalışma; Kanada ve ABD’de 7 acil serviste yapılmış.
Dahil etme:
>18 yaş ciddi sepsis hastaları, En az 2 SIRS kriteri, Enfeksiyon odağı kesin ya da olası, Laktat>4 veya SKB<90mmhg olması.
Dışlama:
Koagülopatisi olanlar: Platelet sayısı <20.000 ve/veya INR>6 olanlar.
Intervention: Her hastada antibiyotik başlamadan 2, antibiyotikten 30-120 dk sonrası 2 set kan kültürü alınmış. Her sette 1 aerob, 1 de anaerob kültür alınmış. Çalışmada kontrol grubu yok.
BULGULAR:
Çalışmaya 225 hasta dahil edilmiş.
Primer sonlanım: AB öncesi ve sonrası kan kültür duyarlılığı: FARK VAR.
Per protokol analiz sonuçlarına göre: Antibiyotik verilmeden önce kültür pozitif hasta oranı %30.3 iken sonrasında %19.7 olmuş. Absolü fark %10.6 (%95 GA %3.3 – 17.9)
Tüm hastalar (protokol ihlali olan hastalar dahil edilerek):Antibiyotik öncesi duyarlılık %31.4 sonrasında %19.4. Absolü fark %12 (%95 GA %5.4-18.6). Yani antibiyotik uygulaması kültür duyarlılığını istatistiksel anlamlı şekilde azaltıyor.
Sekonder sonlanım:
Antibiyotik öncesi kültür +, ve hastaya patojen duyarlı antibiyotik verilmişse sonrası kültür + hasta oranı %51.7 azalırken, antibiyotik öncesi kültür +, ve hastaya patojen duyarsız antibiyotik verilmişse sonrası kültür + oranı %66.7 olmuş. Yani kültür duyarlılığı alt gruplarda daha da belirgin şekilde azalmış.
SONUÇ: «Kan kültürlerinin antibiyotikten sonra alınması kültürün duyarlılığını azaltıyor»
YORUM:
Çalışmada artılar:
Öncesinde ve sonrasında 1 yerine 2’şer kültür alınması non-patojenik kontaminasyon riskini azaltmış.
Çalışmada eksiler:
Kontrol grubu yok ve kültür alımının antibiyotik uygulanmasını geciktirip geciktirmediğini bilemiyoruz. Ayrıca zaman aralıklarına göre bir duyarlılık analizi yok. Yani bu kültür duyarlılıında azalma uygulamadan hemen sonra mı başlıyor ya da x süre sonra mı başlıyor bu çıkarımı da yapamıyoruz.
SON YORUM:
Antibiyotiklerin kültür alımından önce başlanması kültür sonuçlarını etkiliyor. Sepsis hasta yönetiminde olabilecek en erken dönemde kültür alınıp hemen sonrasında erken antibiyotik başlanmasını sağlayacak lokal algoritmalar geliştirmeli ve bunların devamlılığının sağlandığını kalite ölçümleri ile denetlemeliyiz.
3-SJÖBLOM çalışması, Anaesthesia 2021
KLİNİK SORU:
«RSI protokolünde pre-perioksijenasyonda
HFNO, yüz maskesine kıyasla hipoksiyi önlüyor mu?»
Primer sonlanım: Hipoksik hasta oranı
(Preoks.(3dk)-entübasyondan 1 dk sonrasına kadar geçen sürede spO2<%93 olan hasta oranı)
RKÇ (1:1), Avrupa’da 6 merkezde gerçekleştirilmiş.
METODOLOJİ:
Dahil etme:
Elektif cerrahi öncesi RSI yapılan erişkin hastalar.
Dışlama:
BMI>35, gebeler, öncesinde entübasyon-MV ihtiyacı olanlar, preoksijenasyonda hiç >%93 olmayanlar (ağır hipoksik olanlar).
Grup 1 (I): HFNO (30/50 l/dk başlanmış, apne olunca 70 l/dk), tüp yerleştirilince HFNO kapatılmış.
Grup 2 (C): Yüz maskesi ile O2 tedavisi verilmiş.
(ITT analizi yapılmış).
BULGULAR:
Çalışmaya toplam 349 hasta dahil edilmiş.
Primer sonlanım: Preoks. başından-entüb. sonrası 1 dk’lık sürede <%93 sPO2 olan hastalar.
HFNO vs Yüz maskesi: FARK YOK
HFNO grubunda 5 hasta (%2.9), Yüz maskesi grubunda 6 hasta (%3.4) p = 0.77.
SONUÇ:
«RSI öncesinde HFNO, geleneksel yüz maskesi ile oksijenasyona güvenilir bir alternatiftir»
YORUM:
Çalışmadaki eksiler:
sO2, pulse oksimetre ile ölçülmüş
<%93 olan hasta insidansı çok küçük (%3.1)
Merkezler arası sonlanım farkları var
Çalışmanın gücü? (%10’lik O2 sat. anlamlı fark kabul edilmiş)
Kısıtlılıkları sebebiyle olası farkları kaçırmış olma ihtimali mevcut.
SON YORUM:
HFNO alternatif olabilir ama pratiğimiz değiştirmeye yeterli değil, hekimler alışık olageldiği preoksijenasyonu kullanmaya devam edebilir.
4-HOT-ICU çalışması, NEJM 2021
KLİNİK SORU:
«Hipoksik solunum yetm. hastalarında
düşük O2 hedefi, yüksek O2 hedefine kıyasla mortaliteyi azaltıyor mu?»
Primer sonlanım: 90 günlük mortalite
Arka plan: Literatürde çelişkili sonuçlar var:
OXYGEN-ICU çalışmasında düşük O2 hedefi mortalitede faydalı derken ICU-ROXI çalışması ventilatör serbest gün açısından fark YOK diyor.
LOCO2 çalışmasında, ARDS’de 28 günlük mortalitede fark YOK ama 90 günde fark VAR denmiş. IOTA-metaanalizinde de hiperoksinin mortaliteyi artırdığı gösterilmiş.
METODOLOJİ:
RKÇ , çok merkezli uluslararası (32 YBÜ).
Dahil etme:
Hipoksik sol yetm. olan erişkin hastalar. (PaO2/FiO2 <300)
Nazal-maske ile >10L O2 desteği aşanlar
NIMV alanlar.
Dışlama:
Kronik MV olanlar, HomeVent olanlar, İlk 12 saatte randomize edilmeyenler, Gebeler, CO intox, Methemoglb, Hiperbarik gerekenler.
Grup 1 (I): Düşük O2 hedefi (PaO2 60mmHg)
Grup 2 (c): Yüksek O2 hedefi (PaO2 90mmHg)
Günde en az 4 AKG ile kontrol edilmiş.
BULGULAR:
201 hasta dahil edilmiş.
Primer sonlanım: 90 günlük mortalite: FARK YOK
42.9% vs 42.4%, RR 1.02, 95% CI 0.94-1.11, p = 0.64
Ciddi yan etki sonlanımlarında da gruplar arası fark tespit edilmemiş.
SONUÇ:
«Düşük O2 hedefi (PaO2 60mmHg) 90 günlük mortalitede yüksek O2 hedefine kıyasla mortaliteyi etkilemedi.
LOCO2 çalışmasının aksine, uygulamanın yan etkisi yoktu»
YORUM:
Çalışmanın artıları:
Çok merkezli, çok kaliteli tasarlanmış bir RKÇ.
Eksiler:
Uygulayıcılar kör değil. Hedef O2 60mmHg olan düşük O2 hedef grubunda medyan PaO2 değeri 70 mmHg idi yani 60mmHg hedefi aşılıp yüksek O2 hedefine yaklaşılmış (kontrol grubu 93 mmHg).
Sonuçlar mevcut hedef aralığını (60-90mmHg) konfirme ediyor denebilir.
SON YORUM:
Düşük O2 hedefi zararlı değil gibi.
Devam eden çalışma sonuçları beklenebilir, özellikle 40.000 hastalık ayn ısoruya yanıt arayan MEGA-ROX çalışması yayınlandığında daha kesin bir şekilde bu klinik sorunun yanıtlanabileceğini düşünüyorum.