Akut üst GIS kanamalarda endoskopiyi ne zaman yapmalıyız? sorusu belki de acil servislerde en çok sorduğumuz sorulardan birisi. Elimizdeki veriler ilk 24 saatte endoskopi yapılmasının mortalite gibi önemli sonlanımlar için yeterli olduğunu daha erken yapılmasının sonuçları değiştirmediğini söylese de klinisyenler olarak (özellikle de acilciler :)) endoskopisi yapılmamış hastadan her zaman çekinmişizdir. Ne kadar erken o kadar iyidir sabırsızlığı ile çoğu zaman gastroenteroloji konsültanı arkadaşlarımızla gerginlik yaşamışızdır. İşte Lau ve arkadaşları tam da bu sorunun cevabını bulmak için bir randomize kontrollü çalışma planlamışlar. Muhtemelen sonraki kılavuzlarda işaret edilecek bu çalışmayı “Durukafa” aracılığıyla sizlere ulaştırmak istedim.
Özet
Randomize kontrollü olarak planlanan bu çalışmada Glasgow–Blatchford skoru 12 üzerinde olan akut üst GIS kanamalı hastalarda gastroenteroloji konsültasyonu sonrasında ilk 6 saatte endoskopi (acil endoskopi grubu) yapılması ile 6-24 saat arasında (erken endoskopi grubu) yapılması arasında 30 günlük mortalite açısından fark olup olmadığı sorusu primer olarak araştırılmış.
Sonuçlara baktığımızda her bir gruba 258 olacak şekilde hastalar randomize edilmiş. Acil ve erken endoskopi gruplarının 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite oranlarına bakıldığında ise sırasıyla %8.9 (23/258) & %6.6 (17/258) olarak bulunmuş. Fark: %2.3 (%95GA: -2.3 ile 6.9) p değeri: 0.34. Hazard Ratio: 1.35 (%95GA: 0.72 ile 2.54). Yani iki yaklaşım arasında mortalite açısından fark bulunmamış. Benzer şekilde yoğun bakıma yatış oranları, kan transfüzyon ihtiyaçları, tekrarlayan kanama gibi sekonder sonlanımlar açısından da fark bulunmamış.
Kaynak Makale: Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding.
Arka Plan
Lau ve arkadaşları makalelerinin giriş bölümde literatürü bize gayet güzel özetleyerek sorunu çok etkin bir şekilde tanımlıyorlar.
- Bilindiği gibi mevcut önemli kılavuzlardan “Uluslararası Konsensus Grubunun – Üst GIS Kanaması Yönetimi Kılavuzunda” ekip üst GIS kanamalı hastalarda ilk 24 saatte endoskopiyi önermekte. Ancak klinisyenler olarak çoğu kez aklımıza şu soru gelmektedir; “Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda da mı ilk 24 saat içinde endoskopi yapmak yeterli mi?” “Yoksa bu hastaları daha erken mi endoskopiye almalıyız?”
- Bu soruya kılavuz ne cevap veriyor diye baktığınızda lehte veya aleyhte bir cevap bulamıyorsunuz. Bunun elbette sebebi mevcut çalışmaların eksikliği;
- Randomize kontrollü çalışmalarda dahil olmak üzere (toplam üç adet şimdilik) mevcut çalışmaların büyük çoğunluğu özel olarak hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara odaklanmış çalışmalar değil. Yine bu hastalara özgü alt grup analizleri yapacak kadar da vaka sayısı içermiyorlar.
- Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara odaklanmış sınırlı sayıda gözlemsel çalışmaların ise sonuçları birbiri ile çelişkili durumda; örneğin Glasgow–Blatchford skoru 7 ve üstündeki 921 üst GIS kanamalı hastalar ile yapılan çalışmada Cho ve arkadaşları ilk 6 saatte yapılan endoskopinin 6-24 saat arasında yapılan endoskopiye göre daha düşük mortalite ile ilişkili olduğunu göstermişler. Ancak Laursen ve arkadaşlarının 2944 hastayı dahil ettikleri bir başka gözlemsel çalışmada ise başvurudan sonraki 6-24 saat dilimleri arasında yapılan endoskopinin ilk 6 saatte yapılan endoskopiye göre daha düşük mortalite oranlarına sahip olduğu gösterilmiş.
Netice olarak literatürde aradığımız soruya cevap veren bir RKÇ bulunmuyor, bulunan gözlemsel çalışmaların sonucu da tutarlı değil. Lau ve arkadaşları da bu boşluğu işaret edip çalışmalarının klinik sorusunu bu boşluğa oturtuyorlar.
Makalenin Klinik Sorusu
Glasgow–Blatchford skoru 12 ve üzeri olan akut GIS kanamalı hastalarda, gastroenteroloji konsültasyonu sonrası ilk 6 saatte yapılan endoskopi ile yine gastroenteroloji konsültasyonu sonrası 6-24 saat arasında yapılan endoskopi arasında 30 günlük mortalite açısından fark var mı?
Dizayn
- Hong Kong’ta tek merkezli randomize kontrollü çalışma. 2012-2018 yılları arasında gerçekleştirilmiş.
- Randomizasyon 1:1 olacak şekilde bilgisayar destekli randomizasyon programıyla yapılmış.
- Çalışmanın örneklem büyüklüğü primer outcome olan 30 günlük mortalitede %8’lik bir absolute fark için %80 güç için hesaplanmış ve her bir tedavi kolu için 258 olarak belirlenmiş.
Popülasyon
Dahil etme Kriterleri;
- 18 yaş üstü olan ve aşikar üst GIS kanama bulgusu olanlar (Hematemez, melena veya ikisi birden)
- Glasgow–Blatchford skoru 12 ve üstünde olanlar
Bu hastalar GIS kanama ekibi tarafından saptanıp gastroenteroloji bölümüne danışıldığı anda randomizasyona dahil edilmiş.
Dışlama Kriterleri;
18 yaş altı hastalar
- Gebeler
- Onam veremeyecekler
- Terminal hastalığa bağlı ölüm sınırında olan hastalar
- İlk resüsitasyona rağmen hipotansif şok bulguları olan ve acil müdahaleye ihtiyacı olanlar
Toplamda 4715 hasta taranmış 598 hastanın GB skoru 12 üzerindeymiş. Bunlardan 516’sı her bir kolda 258 hasta olacak şekilde randomize edilmiş.
Tedavi Kolları
Acil endoskopi grubu (Konsültasyon sonrası ilk 6 saatte endoskopi yapılan grup)
- Başvuru – konsültasyon süresi: 7.4±6.2
- Konsültasyon – endoskopi ortalama süresi: 2.5±1.7
- Başvuru – endoskopi süresi: 9.9±6.1
Erken endoskopi grubu (Konsültasyon sonrası 6-24 saat arasından endoskopi yapılan grup)
- Başvuru – konsültasyon süresi: 8.0±7.1
- Konsültasyon – endoskopi ortalama süresi: 16.8±6.8
- Başvuru – endoskopi süresi: 24.7±9.0
Durukafa Yorumu: Burada dikkati çekecek olan belki de başvuru-konsültasyon sürelerinin görece uzun olması. Bu süre içerisinde hastaların ilk sıvı resüsitasyon girişimleri, PPI infüzyonları, laboratuvar sonuçlarının beklenmesi, endoskopi hazırlıklarının yapılması vb işlemleri yapılmış olması muhtemel. Ancak yine de bu süreler bile gerçek anlamda hemodinamik unstabil hastaların işin içinde olmadığını gösteriyor. Yine hatırlatalım bu hastalar için kılavuzlarda yorum yapmıyor genellikle.
Tedavi kolları arasında temel klinik ve demografik özellikler açısından fark bulunmamakta;
- Sistolik kan basınçları: 109.6±22.1 & 107.8±20.8
- Glasgow–Blatchford skoru: 13.7±1.5 & 13.7±1.6
- Hgb değerleri: 7.4±1.8 & 7.2±1.6
Yine tedavi kollarının aldığı ortak tedaviler;
- Endoskopi öncesi; 80mg bolus PPI ve 8mg/saat PPI infüzyonu ve eğer varis kanaması şüphesi var ise vazoaktif ilaçlar ile IV antibiyotik
- Endoskopi işlemi: Kanamalı ülser veya visible damar varsa hemoklips veya termokoagülasyon. Gerekli durumlarda adrenalin uygulaması. Varisler içinse bant ligasyon ve siyanoakrilat enjeksiyonu
- Endoskopi sonrası: 72 saat boyunca PPI infüzyonu
Primer ve Sekonder Sonlanım Noktalarındaki Sonuçlar
30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite oranları (Primer Outcome);
- %8.9 acil grubunda %6.6 erken grupta p: 0.34
- Absolüt risk azalması (ARR): %2.3 (%95GA: -2.3 ile 6.9)
- Hazard Ratio: 1.35 (%95GA: 0.72 ile 2.54)
Sekonder Sonlanımlara genel olarak bakıldığında da fark bulunmamış;
Durukafa yorumu: Post-hoc analizlerde peptik ülseri olan hastalar ile yapılan analizlerde ilk endoskopi işlemi sırasında aktif kanama veya visible damar görülme oranı %66.4’ %47.8 olacak şekilde acil endoskopi grubunda daha yüksek bulunmuş dolayısı ile müdahale edilme oranları da daha yüksek. Ancak bu fark zaten geciktirilseydi kendiliğinden duracak kanamalardan kaynaklanıyor olma ihtimali yüksek olan bir durum olabilir.
Makalenin ana sonucu: Akut üst GIS kanamalı hastalarda endoskopiyi ilk 6 saatte yapmak ile 6-24 saat arasında yapmak arasında 30 günlük mortalite açısından fark yoktur.
Durukafa eleştirisi: Makalemiz randomize kontrollü olması, önemli bir boşluğu gideriyor olması nedeni ile oldukça önemli olsa da kafa karıştıran önemli bir sorun gastroenteroloji konsültasyon sürelerinin neye göre karar verildiği ve neden bu kadar uzun olduğu başlıklarının belirsiz olması. Bu sorun her iki gruptaki başvuru konsültasyon süreleri eşit olsa yine göz ardı edilebilirdi. Ancak acil grubunda bu süre 7.4±6.2 saat iken erken endoskopi grubunda 8.0±7.1 olarak saptanmış. Bu durum SKB değerlerinin 90mmHg altında olan hasta oranlarının her iki grupta istatistiksel fark olmasa bile yüzdesel olarak fark görüldüğünden konsültasyon kararının ilk değerlendirme ekibinin sübjektif kararlarının çalışmada etkisi olabileceğini düşündürüyor.