Saygın bilimsel tıp derneklerin kılavuzlarında çoğunlukla bir uyum söz konusudur. Neticede tüm kılavuz yazım grupları hemen hemen aynı çalışmaların sonuçlarını yorumlayarak kılavuzu metne dökerler. Ancak bazen literatürdeki çelişkili çalışmalar farklı kılavuz yazım grupları tarafından farklı yorumlanabilir. Son okuyucular hangi öneriyi uygulayacağı konusunda zorlanır. Tam da böyle bir konuyu ele alıyoruz: Üst GİS kanamalı hastalarda endoskopi öncesi PPI tedavisi vermeli miyiz? Vermemeli miyiz?
Bu soruya üç farklı kılavuz farklı yanıtlar veriyor: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ve American College of Gastroenterology (ACG).
Hangi kılavuz ne diyor?
1-ESGE 2021 Üst GİS kanama kılavuzu: Üst GİS kanamalı hastalarda, endoskopi öncesinde endoskopik tedavi ihtiyacını azalttığı gerekçesiyle yüksek doz iv PPI tedavisi önerilmektedir (Zayıf öneri, yüksek kalite kanıt düzeyi).
2-NICE 2016 Üst GİS kanama kılavuzu: Non-varis üst GİS kanamalı hastalarda PPI veya H2 reseptör antagonistlerininin endoskopi öncesinde uygulanması önerilmez. Endoskopi yapılmış ve kanama gösterilmiş hastalarda endoskopi sonrasında PPI tedavisi verilmelidir.
3-ACG 2021 Üst GİS kanama kılavuzu: Endoskopi sonrasında kanama mevcutsa PPI verilmesini önerilmektedir. Ancak endoskopi öncesinde PPI tedavisini destekleyen ya da karşı olan bir görüş sunmuyoruz.
Yukarıda görüldüğü üzere bir kılavuz leyhte, diğeri aleyhte, üçüncüsü ise çekimser öneri sunmuş. ESGE üst GİS kanamada endoskopi öncesinde PPI önerirken, NICE önermiyor, ACG ise tarafsız kalıp bu konuda bir önerimiz yok diyor.
NICE kılavuzu endoskopi kalitesini bozduğu ve fayda sağlamadığı için karşı öneri sunuyor. İlginç olan ise ikisi de 2021 yılında güncellenen ESGE ve ACG kılavuzlarından birisi güçlü öneri ile PPI önerirken ACG’nin öneri sunmaması. Peki ne yapmalı?
Böyle durumlarda Cochrane derlemeleri sık sık hakemlik vazifesini layığı ile yerine getirir (spinal travmada steroid tedavisi konusundaki garabet hala sürüyor olsa da) ancak çoğu zaman istenen konuda güncel bir derleme bulma şansımız olmaz. Neyse ki 2022 Ocak ayında tam da bu konuda bir derleme yayınlandı. Yukarıdaki gri zon hakkında bakalım Cochrane derlemesi nasıl bir sonuca ulaşmış?
Cochrane derlemesi: Üst GİS kanamada endoskopi öncesinde PPI tedavisi
Derleme metodolojisi
CENTRAL, MEDLINE, Embase ve CINAHL veri tabanları taranmış. PPI (endoskopi öncesinde) vs kontrol grubu (H2 res. antagonistleri ya da plasebo) içeren RKÇ’leri taramışlar.
Sonlanımlar: 30 günlük mortalite (derlemenin primer sonlanımı), tekrar kanama, cerrahi ihtiyacı, önceki kanama yerinden tekrar kanama, endoskopik hemostatik tedavi ihtiyacı, taburculuk süresi, kan replasman ihtiyacı ve yan etkiler olarak belirlenmiş.
Aslında 2008’deki benzer Cochrane derlemesine ek yeni makale bulamamışlar. Toplamda 2223 hastalık 6 RKÇ yi derlemeye dahil etmişler. Bir çalışmada düşük bias, iki çalışmada belirsiz risk ve üç çalışmada da yüksek bias riski olduğu belirtiliyor.
Sonuçlar:
Meta-analiz sonuçlarına göre PPI mortaliteyi azaltmazken (OR 1.14, 95% CI 0.76 – 1.70; 5 çalışma sonuçlarına göre) tekrar kanamayı da azaltmıyor (ancak bir potansiyeli olabilir gibi) (OR 0.81, 95% CI 0.62 – 1.06; 5 çalışma sonuçlarına göre). Ek olarak PPI kullanımı cerrahi ihtiyacı da azaltmıyor (OR 0.91, 95% CI 0.65 – 1.26; 6 çalışma sonuçlarına göre).
PPI tedavisinin faydalı olabildiğini gösterir tek sonlanım ise endoskopik hemostatik tedavi ihtiyacını azaltıyor olması (OR 0.68, 95% CI 0.50 – 0.93; 3 çalışma sonuçlarına göre).
Kan transfüzyon ihtiyacı ve taburculuk süresi sonlanımları için yeterli veri olmadığı raporlanmış. Derleme yazarları her sonlanım için yapılan tüm analizlerde anlamlı düzeyde heterojenite varlığını vurgulama ihtiyacı duymuşlar.
Yorum:
Derleme sonuçları bize üst GİS kanamalı hastalarda endoskopi öncesinde PPI kullanımının endoskopik hemostatik tedavi ihtiyacını azalttığını gösteriyor (orta kesinlikte kanıt). Ancak diğer sonlanımlar konusunda (mortalite, tekrar kanama, cerrahi ihtiyacı vs) PPI kullanımının olumlu ya da olumsuz etkisi hakkında yorum yapabilecek yeterlilikte kanıt mevcut değil.
Ve klasik final, iyi tasarlanmış RKÇ’lere ihtiyaç var.
DuruKafa yorumu:
Bu klinik soruyu eldeki kanıtlarla, özellikle de yüksek öneri düzeyi ile cevaplamak oldukça zor. Zaten bu zorluktan kaynaklanan karışıklık 3 ayrı kılavuzdaki 3 ayrı öneriye yansımış durumda. Ancak şunu söyleyebiliriz ki mevcut çalışmalarda PPI tedavisinin belirgin olmasa da potansiyel bir faydası var gibi. Buna karşın tedirgin edecek bir yan etkisi de bildirilmemiş. Buradan yola çıkarak PPI tedavisinin endoskopi öncesinde verilmesi düşünülebilir. Ancak en doğru yöntem, mevcut koşullarını düşünerek her hastanenin kendi lokal politikalarını belirlemesi ve standart bir protokol belirleyerek uygulayıcılara yol göstermesi.
Son bir hatırlatma: Bu yazıda endoskopi öncesi PPI kullanımını sorguluyoruz. Yoksa endoskopi yapılmış GİS kanamalı hastalarda tedavide PPI kullanımı konusunda böyle bir kafa karışıklığı mevcut değil.
Kaynaklar:
1-ESGE 2021 Üst GİS kanama kılavuzu
2-NICE 2016 (2012’nın 2016 güncellemesi) Üst GİS kanama kılavuzu
4-ACG 2021 Üst GİS kanama kılavuzu
3-Cochrane 2022 Derlemesi